ATUAMOS NA DEFESA DO CONSUMIDOR EM FACE DE PLANOS DE SAÚDE A FIM DE GARANTIR A COBERTURA DO HOME CARE
Nossos advogados estão habilitados a observar detalhes e imposições legais a fim de evitar que as negativas de cobertura indevidas impossibilitem o acompanhamento domiciliar do paciente.
O AUXÍLIO DE UM ADVOGADO ESPECIALISTA É FUNDAMENTAL
Atuamos há mais de 10 anos buscando a garantia dos direitos de pacientes que utilizam o SUS ou plano de saúde, com o objetivo de proporcionar os melhores e mais ágeis resultados nas demandas que nos são confiadas.
NO DIREITO DA SAÚDE É PRECISO SER DILIGENTE
A demora na autorização para o fornecimento de atendimento home care coloca em risco a integridade física e até mesmo a vida do paciente. Por isso, nossa equipe lhe atenderá rapidamente, podendo obter a liberação de uma medida liminar junto ao Poder Judiciário em até 72h em caso de urgência.
Busque auxílio jurídico especializado para que a sua demanda seja elaborada de acordo com a legislação e entendimento atualizado dos tribunais, objetivando coibir práticas abusivas das operadoras de forma célere.
DÚVIDAS FREQUENTES:
Tive a solicitação de home care negada pelo meu plano de saúde, o que devo fazer?
Em que pese o home care ser benéfico tanto ao paciente, quanto para a operadora, que terá despesas menores do que aquelas que suportaria em caso de internação hospitalar de seu beneficiário, o que se verifica na maioria dos casos é a recusa de cobertura, geralmente sob a alegação de exclusão contratual. Neste caso, devem os beneficiários se socorrer do Poder Judiciário ao verem seus direitos desrespeitados, especialmente por se tratar de negativa abusiva que pode colocar a sua saúde e vida em risco, para que, por meio de determinação judicial, seja a operadora de plano de saúde obrigada a fornecer o acompanhamento domiciliar indicado.
Quais os requisitos para a concessão dos serviços de home care?
O plano de saúde deve fornecer serviços de “enfermagem” e não “cuidador”. Ou seja, quando efetivamente necessário, o beneficiário faz jus ao tratamento home care que envolva serviços técnicos, como por exemplo fisioterapia, fonoterapia, visita médica, troca de curativos, nutrição enteral etc.
Qualquer médico pode indicar a necessidade de home care?
Muitas vezes, o médico vinculado ao plano de saúde se recusa a prescrever home care. Neste caso, é indicado buscar um médico de sua confiança (particular), o qual verificará a efetiva indicação e poderá realizar a prescrição nos termos necessitados pelo paciente.
Meu contrato de plano de saúde possui expressa exclusão de home care. Essa cláusula é válida?
De acordo com o entendimento majoritário do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, referida cláusula é abusiva, pois, caso efetivamente necessário, o beneficiário do plano possui direito ao acompanhamento domiciliar, nos exatos moldes indicados pelo médico, pelo prazo que este entender necessário e que, em caso de negativa por parte do plano de saúde, deve valer-se do Poder Judiciário para que receba os cuidados indicados em sua integralidade.
Quanto tempo leva para ser decidido um pedido liminar ou de tutela antecipada?
Liminar é a decisão proferida logo no início do processo, de caráter provisório, que visa resguardar direitos antes da discussão de mérito da causa. Como a finalização do processo pode levar muito tempo, ao conseguir uma decisão liminar você poderá usufruir de um direito enquanto tramita a ação judicial. Nos casos envolvendo Direito à Saúde, o deferimento de uma tutela de urgência depende da demonstração do direito do paciente, além do risco que a demora na adoção da medida pleiteada pode ensejar à sua saúde e vida.
Quanto tempo leva para ser decidido um pedido liminar ou de tutela antecipada?
Considerando-se a urgência dos casos envolvendo questões de saúde, as decisões são proferidas, em sua maioria, em até 72 horas da propositura da ação, podendo, inclusive, serem decididas no mesmo dia, dependendo de cada caso. A lei não estabelece um prazo e, na prática, cada juiz é livre para decidir sobre a liminar e o prazo, razão pela qual a atuação do advogado é fundamental para que o caso seja analisado o mais breve possível.
Qual a documentação necessária para propor uma ação contra a operadora de plano de saúde?
Além de outros documentos específicos que sejam necessários, a depender do caso, a lista básica é a seguinte:
Documentos pessoais (CPF, RG, comprovante de residência);
Carteirinha do plano de saúde;
3 (três) últimos comprovantes de pagamento do plano de saúde;
Cópia do contrato do plano (se possuir);
Relatórios e laudos médicos que indiquem a existência de doença;
Pedido médico do tratamento home care, com indicação de necessidade de serviços de enfermagem e descrição de urgência (caso haja);
Negativa do plano de saúde formalizada (se possuir).
Existe algum tipo de “lista negra” que visa prejudicar os segurados que processam planos de saúde?
Sabemos que, no momento de entrar com ação em face do plano de saúde, muitos beneficiários ficam com receio de sofrer alguma espécie de retaliação por parte da operadora. Entretanto, vale frisar que não há qualquer tipo de cadastro nas operadoras de plano de saúde contendo nomes dos beneficiários que as processaram, sendo inexistente a prática de retaliação a esses consumidores. Caso incorra em qualquer prática discriminatória ou prejudicial ao beneficiário, a operadora pode sofrer penalidades, tal como condenação ao pagamento de indenização por danos morais e multa.
Ao mover uma ação contra o plano de saúde, posso ser compulsoriamente excluído do plano?
Não. A propositura de ação não enseja infração contratual passível de gerar a exclusão do beneficiário do plano. O acesso ao Poder Judiciário é um direito constitucional e não pode ser motivo de discriminação ou questionamento pela operadora de plano de saúde, nem pela empresa onde a pessoa trabalha. Caso passe a enfrentar qualquer dificuldade com a operadora, antes ou após o ajuizamento de ação, o beneficiário tem seus direitos protegidos pela legislação, podendo a operadora ser condenada ao pagamento de indenização por danos morais e multa, caso verificada abusividade em sua conduta.
E o processo, quanto tempo leva para terminar?
O processo pode ter duração de meses, ou mesmo anos, dependendo da matéria discutida, da necessidade de produção de provas e da agilidade do judiciário, mas com a concessão de liminar ou tutela antecipada no início da demanda, não há prejuízo com relação às questões de urgência. Para sermos mais objetivos, a média estimada é de 2 a 3 anos nos casos em que há recursos ao Tribunal de Justiça, podendo se prologar caso chegue ao Superior Tribunal de Justiça. Em determinadas situações, esse tempo pode diminuir consideravelmente, como nos casos de tramitação prioritária (idosos, portadores de doenças graves, criança ou adolescente, vítima de violência doméstica/familiar e pessoa com deficiência) ou na ocorrência de acordo entre as partes.
SAIBA MAIS
Tema muito abordado em discussões acerca dos contratos de planos de saúde é o direito do beneficiário à cobertura dos cuidados home care.
O home care nada mais é do que a internação domiciliar do paciente, que receberá cuidados médicos multiprofissionais, similares àqueles que receberia em ambiente hospitalar.
Esta modalidade de tratamento visa garantir maior conforto aos pacientes que não necessariamente precisem permanecer internados em hospitais, além de evitar o risco de possíveis infecções hospitalares, especialmente para pessoas de mais idade, que geralmente possuem condição de saúde fragilizada.
Em que pese o home care ser benéfico tanto ao paciente, quanto para a operadora que terá despesas menores do que aquelas que suportaria em caso de internação hospitalar de seu beneficiário, o que se verifica na maioria dos casos é a recusa de cobertura, geralmente sob a alegação de exclusão contratual.
Em razão das negativas apontadas pelas operadoras, abusivas em sua maioria, não restam alternativas ao paciente senão de valer-se do Poder Judiciário para conseguir o tratamento indicado pelo médico que o acompanha.
Sobre o tema, segue uma das inúmeras decisões favoráveis em ação judicial patrocinada pelo J&G Advogados:
“Assim, defiro a tutela de urgência para determinar que a Ré arque imediatamente as despesas dos cuidados de Home Care de que necessita o autor, por equipe especializada 24 horas por dia, bem como aquelas inerentes à nutrição enteral e oxigênio contínuo, nos moldes prescritos pelos médicos responsáveis pelo tratamento do segurado. Esta providência deve se efetivar no prazo de 24 horas a contar da intimação acerca da presente decisão, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00, limitada ao período de trinta dias.” (Processo nº 1114144-39.2015.8.26.0100 – 42ª Vara Cível – Foro Central Cível – TJSP)
Diante dos inúmeros processos distribuídos com a finalidade de compelir as operadoras ao custeio integral do home care, bem como das incontáveis decisões favoráveis aos consumidores, o Tribunal de Justiça de São Paulo entendeu por bem editar a Súmula 90, que dispõe sobre a abusividade da exclusão desses cuidados em contrato: “Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de ‘home care’, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.”
Muitas vezes, o médico vinculado ao plano de saúde se recusa a prescrever home care. Neste caso, é indicado buscar um médico de sua confiança (particular), o qual verificará a efetiva indicação e poderá realizar a prescrição nos termos necessitados pelo paciente.
Importante destacar que o plano de saúde deve fornecer serviços de “enfermagem” e não “cuidador”. Ou seja, quando efetivamente necessário, o beneficiário faz jus ao tratamento home care que envolva serviços técnicos, como por exemplo fisioterapia, fonoterapia, visita médica, troca de curativos, nutrição enteral, etc.
Assim, é importante esclarecer que o beneficiário do plano possui direito ao tratamento, nos exatos moldes indicados pelo médico, pelo prazo que este entender necessário e que, em caso de negativa por parte do plano de saúde, deve valer-se do Poder Judiciário para que receba os cuidados indicados em sua integralidade.
