ATUAMOS NA DEFESA DO CONSUMIDOR EM FACE DE PLANOS DE SAÚDE A FIM DE GARANTIR A COBERTURA DE TODOS OS MATERIAIS NECESSÁRIOS PARA SEU PROCEDIMENTO
Nossos advogados estão habilitados a observar detalhes e imposições legais a fim de evitar que as negativas de cobertura indevidas impossibilitem o tratamento proposto.
É comum haver a negativa de cobertura pelas operadoras de plano de saúde, em especial órteses e próteses importadas, ou mesmo a tentativa de ofertarem materiais mais baratos ou em menor quantidade.
TODOS OS MATERIAIS QUE SERÃO UTILIZADOS NA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA DEVEM SER COBERTOS PELO PLANO
O AUXÍLIO DE UM ADVOGADO ESPECIALISTA É FUNDAMENTAL!
Atuamos há mais de 10 anos buscando a garantia dos direitos de pacientes que utilizam plano de saúde, com o objetivo de proporcionar os melhores e mais ágeis resultados nas demandas que nos são confiadas.
NO DIREITO DA SAÚDE É PRECISO SER DILIGENTE
A demora na autorização para a realização de procedimento cirúrgico traz imenso abalo psicológico e físico ao paciente. Por isso, nossa equipe lhe atenderá rapidamente, podendo obter a liberação de medida liminar junto ao Poder Judiciário em até 72h em caso de urgência.
Busque auxílio jurídico especializado para que a sua demanda seja elaborada de acordo com a legislação e entendimento atualizado dos tribunais, objetivando a liberação de todos os materiais de forma célere.
DÚVIDAS FREQUENTES:
Tive a cobertura de materiais/prótese negada pelo meu plano de saúde, o que devo fazer?
Muitas vezes, ao solicitar a cobertura de materiais necessários para realização de procedimento cirúrgico, o beneficiário se depara com a negativa da operadora, sob o argumento de que este não se encontra listado no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou está fora do contrato. Entretanto, devem os beneficiários se socorrer do Poder Judiciário ao verem seus direitos desrespeitados, especialmente por se tratar de negativa abusiva, para que, por meio de determinação judicial, seja a operadora de plano de saúde obrigada a autorizar a cirurgia de forma integral.
A operadora pode negar a cobertura de determinado material/prótese ou influenciar na quantidade solicitada?
Não, todos os materiais solicitados pelo médico fazem parte do procedimento a ser realizado, sendo abusiva a negativa de sua cobertura, cabendo somente à equipe que atende o beneficiário determinar a necessidade de utilização e quantidade.
Qual a documentação necessária para propor uma ação contra a operadora de plano de saúde objetivando a liberação do material/prótese?
Além de outros documentos específicos que sejam necessários, a depender do caso, a lista básica é a seguinte:
Documentos pessoais (CPF, RG, comprovante de residência);
Carteirinha do plano de saúde;
3 (três) últimos comprovantes de pagamento do plano de saúde;
Cópia do contrato do plano (se possuir);
Relatórios e laudos médicos que indiquem a existência de doença;
Pedido médico do procedimento cirúrgico, com descrição de urgência (caso haja);
Negativa do plano de saúde formalizada (se possuir).
O que é medida liminar ou tutela antecipada?
Liminar é a decisão proferida logo no início do processo, de caráter provisório, que visa resguardar direitos antes da discussão de mérito da causa. Como a finalização do processo pode levar muito tempo, ao conseguir uma decisão liminar você poderá usufruir de um direito enquanto tramita a ação judicial. Nos casos envolvendo Direito à Saúde, o deferimento de uma tutela de urgência depende da demonstração do direito do paciente, além do risco que a demora na adoção da medida pleiteada pode ensejar à sua saúde e vida (comorbidades decorrentes, abalo psicológico etc.)
Quanto tempo leva para ser decidido um pedido liminar ou de tutela antecipada?
Considerando-se a urgência dos casos envolvendo questões de saúde, as decisões são proferidas, em sua maioria, em até 72 horas da propositura da ação, podendo, inclusive, serem decididas no mesmo dia, dependendo de cada caso. A lei não estabelece um prazo e, na prática, cada juiz é livre para decidir sobre a liminar e o prazo, razão pela qual a atuação do advogado é fundamental para que o caso seja analisado o mais breve possível.
Existe algum tipo de “lista negra” que visa prejudicar os segurados que processam planos de saúde?
Sabemos que, no momento de entrar com ação em face do plano de saúde, muitos beneficiários ficam com receio de sofrer alguma espécie de retaliação por parte da operadora. Entretanto, vale frisar que não há qualquer tipo de cadastro nas operadoras de plano de saúde contendo nomes dos beneficiários que as processaram, sendo inexistente a prática de retaliação a esses consumidores. Ademais, caso incorra em qualquer prática discriminatória ou prejudicial ao beneficiário, a operadora pode sofrer penalidades, tal como condenação ao pagamento de indenização por danos morais e multa.
E o processo, quanto tempo leva para terminar?
O processo pode ter duração de meses, ou mesmo anos, dependendo da matéria discutida, da necessidade de produção de provas e da agilidade do judiciário, mas com a concessão de liminar ou tutela antecipada no início da demanda, não há prejuízo com relação às questões de urgência. Para sermos mais objetivos, a média estimada é de 2 a 3 anos nos casos em que há recursos ao Tribunal de Justiça, podendo se prologar caso chegue ao Superior Tribunal de Justiça. Entretanto, nos casos de pacientes diagnosticados com câncer, esse tempo pode diminuir consideravelmente, em vista da garantia da tramitação prioritária do processo.
SAIBA MAIS
As dúvidas mais frequentes com relação aos procedimentos cirúrgicos giram em torno da obrigatoriedade ou não de cobertura de todos os materiais indicados pelo médico que atende o paciente.
Em decorrência do valor de alguns dos referidos materiais, em especial órteses e próteses importadas, é comum haver a negativa de cobertura pelas operadoras de plano de saúde, ou mesmo a tentativa de ofertarem a cobertura do procedimento com materiais mais baratos.
Importante deixar claro que compete ao profissional médico que acompanha o paciente escolher qual será o tratamento adotado e, em especial, quais os materiais que serão utilizados na intervenção cirúrgica.
Para encerrar qualquer discussão sobre o tema, foi editada pelo Tribunal de Justiça de São Paulo súmula que serve como diretriz para o julgamento de ações propostas para a cobertura de cirurgias e materiais (órteses, próteses, entre outros) em procedimentos cardíacos, mas que pode ser aplicada também a outras intervenções médicas:
Súmula 93: A implantação de stent é ato inerente à cirurgia cardíaca/vascular, sendo abusiva a negativa de sua cobertura, ainda que o contrato seja anterior à Lei n. 9.655/98.
Vale dizer que a liberação das cirurgias tem ocorrido de forma muito célere pelo Poder Judiciário, que profere decisões em até 72 horas determinando a cobertura do procedimento e materiais, como se pode observar do exemplo abaixo, em ações patrocinadas pelo J&G Advogados:
“Verifica-se às folhas 25/26 e 43/44 apresentar o autor moléstia grave, sendo indicada a realização do procedimento cirúrgico, sob pena de agravamento do quadro. Moléstias da natureza daquela que acomete o autor gozam de cobertura contratual, encontrando-se presente a probabilidade do direito. O risco de agravamento do quadro configura a hipótese de perigo de dano. Defiro, pois, a tutela de urgência, para determinar que a ré providencie, no prazo de 05 (cinco) dias, a liberação de autorização para a realização do procedimento cirúrgico prescrito ao autor, junto a Hospital da rede credenciada, arcando com o pagamento integral das despesas médico-hospitalares, inclusive dos materiais necessários, sob pena de pagamento de multa diária no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais).” (Processo nº 1073505-32.2022.8.26.0100 – 33ª Vara Cível – Foro Central Cível – TJSP).
“Com efeito, não é possível, pelo menos em sede de cognição sumária, que diante da gravidade de seu quadro clínico, atestado por profissional médico (fls. 23), tenha seu tratamento médico negado pela ré o que, repise-se, em sede de cognição sumária, apresenta elevado grau de plausibilidade, inclusive pelos documentos até então apresentados. O periculum in mora resta evidente em razão do próprio direito tutelado e do caráter de extrema necessidade do serviço prestado pela ré. Ante o exposto, defiro a antecipação de tutela determinar que a ré forneça todas as guias de autorização, em 24 horas, e custeie a cirurgia e materiais de que necessita a autora, nos termos do relatório médico, tudo sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).” (Processo nº 1050696-58.2016.8.26.0100 – 42ª Vara Cível – Foro Central Cível – TJSP).
Assim, deve o consumidor ficar atento ao seu direito de cobertura integral dos procedimentos cirúrgicos necessários, bem como do custeio dos materiais (órteses, próteses, entre outros) indicados pelo médico.
