ATUAMOS NA DEFESA DO CONSUMIDOR EM FACE DE PLANOS DE SAÚDE A FIM DE GARANTIR A COBERTURA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO INDICADO
Um dos procedimentos que mais recebe negativa de cobertura é a cirurgia plástica reparadora pós bariátrica. Nossos advogados estão habilitados a observar detalhes e imposições legais a fim de evitar que essas negativas impossibilitem o tratamento proposto.
CIRURGIA REPARADORA NÃO É ESTÉTICA
As cirurgias plásticas reparadoras devem ter o custeio realizado de forma integral pela operadora do plano, que não poderá negar a cobertura sob a alegação de tratar-se de procedimento estético.
O AUXÍLIO DE UM ADVOGADO ESPECIALISTA É FUNDAMENTAL
Atuamos há mais de 10 anos buscando a garantia dos direitos de pacientes que utilizam o SUS ou plano de saúde, com o objetivo de proporcionar os melhores e mais ágeis resultados nas demandas que nos são confiadas.
NO DIREITO DA SAÚDE É PRECISO SER DILIGENTE
A demora na autorização para a realização de cirurgia plástica reparadora traz imenso abalo psicológico e físico ao paciente. Por isso, nossa equipe lhe atenderá rapidamente, podendo obter a liberação de uma medida liminar junto ao Poder Judiciário em até 72h em caso de urgência.
Busque auxílio jurídico especializado para que a sua demanda seja elaborada de acordo com a legislação e entendimento atualizado dos tribunais, objetivando a liberação do procedimento cirúrgico de forma célere.
DÚVIDAS FREQUENTES:
Tive a cirurgia plástica reparadora negada pelo meu plano de saúde, o que devo fazer?
Muitas vezes, ao solicitar a cobertura de referido procedimento cirúrgico, o beneficiário se depara com a negativa da operadora, sob o argumento de que este não se encontra listado no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou está fora do contrato, por ser meramente estético. Entretanto, devem os beneficiários se socorrer do Poder Judiciário ao verem seus direitos desrespeitados, especialmente por se tratar de negativa abusiva, para que, por meio de determinação judicial, seja a operadora de plano de saúde obrigada a autorizar a cirurgia de forma integral.
A rede credenciada do meu plano não fornece cirurgião plástico, o que fazer?
Caso seu plano de saúde não disponha de cirurgião plástico qualificado para a realização do procedimento reparador, ao buscar o Poder Judiciário, pode ser pleiteada a cobertura integral das despesas médicas, sendo o procedimento realizado por profissional de sua confiança.
Qual a documentação necessária para propor uma ação contra a operadora de plano de saúde objetivando a cobertura da cirurgia?
Além de outros documentos específicos que sejam necessários, a depender do caso, a lista básica é a seguinte:
Documentos pessoais (CPF, RG, comprovante de residência);
Carteirinha do plano de saúde;
3 (três) últimos comprovantes de pagamento do plano de saúde;
Cópia do contrato do plano (se possuir);
Relatórios e laudos médicos que indiquem a existência de doença/tratamento prévio que tornou necessária a realização de cirurgia plástica;
Pedido médico do procedimento cirúrgico, com descrição de urgência (caso haja);
Orçamento do médico particular (caso não haja na rede credenciada);
Negativa do plano de saúde formalizada (se possuir).
O que é medida liminar ou tutela antecipada?
Liminar é a decisão proferida logo no início do processo, de caráter provisório, que visa resguardar direitos antes da discussão de mérito da causa. Como a finalização do processo pode levar muito tempo, ao conseguir uma decisão liminar você poderá usufruir de um direito enquanto tramita a ação judicial. Nos casos envolvendo Direito à Saúde, o deferimento de uma tutela de urgência depende da demonstração do direito do paciente, além do risco que a demora na adoção da medida pleiteada pode ensejar à sua saúde e vida (comorbidades decorrentes, abalo psicológico etc.)
Quanto tempo leva para ser decidido um pedido liminar ou de tutela antecipada?
Considerando-se a urgência dos casos envolvendo questões de saúde, as decisões são proferidas, em sua maioria, em até 72 horas da propositura da ação, podendo, inclusive, serem decididas no mesmo dia, dependendo de cada caso. A lei não estabelece um prazo e, na prática, cada juiz é livre para decidir sobre a liminar e o prazo, razão pela qual a atuação do advogado é fundamental para que o caso seja analisado o mais breve possível.
Existe algum tipo de “lista negra” que visa prejudicar os segurados que processam planos de saúde?
Sabemos que, no momento de entrar com ação em face do plano de saúde, muitos beneficiários ficam com receio de sofrer alguma espécie de retaliação por parte da operadora. Entretanto, vale frisar que não há qualquer tipo de cadastro nas operadoras de plano de saúde contendo nomes dos beneficiários que as processaram, sendo inexistente a prática de retaliação a esses consumidores. Ademais, caso incorra em qualquer prática discriminatória ou prejudicial ao beneficiário, a operadora pode sofrer penalidades, tal como condenação ao pagamento de indenização por danos morais e multa.
E o processo, quanto tempo leva para terminar?
O processo pode ter duração de meses, ou mesmo anos, dependendo da matéria discutida, da necessidade de produção de provas e da agilidade do judiciário, mas com a concessão de liminar ou tutela antecipada no início da demanda, não há prejuízo com relação às questões de urgência. Para sermos mais objetivos, a média estimada é de 2 a 3 anos nos casos em que há recursos ao Tribunal de Justiça, podendo se prologar caso chegue ao Superior Tribunal de Justiça. Entretanto, nos casos de pacientes diagnosticados com câncer, esse tempo pode diminuir consideravelmente, em vista da garantia da tramitação prioritária do processo.
SAIBA MAIS
Muitos pacientes e beneficiários questionam acerca da existência de cobertura para cirurgias plásticas, uma vez que existe, na maioria dos contratos, cláusula que prevê expressamente a exclusão destes procedimentos.
Inicialmente é necessário esclarecer que existem duas categorias de cirurgias plásticas: reparadoras e estéticas. A exclusão de cobertura de cirurgias plásticas aplica-se apenas aos procedimentos estéticos.
Já as cirurgias plásticas reparadoras devem ter o custeio realizado de forma integral pela operadora do plano, que não poderá negar a cobertura sob a alegação de tratar-se de procedimento estético.
Apenas a título exemplificativo, compete informar que um dos procedimentos que mais recebe negativa de cobertura é a cirurgia plástica reparadora pós bariátrica, mesmo se tratando de tema já sumulado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo:
Súmula 97: Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica.
Abaixo, menciona-se um caso de sucesso do J&G Advogados, em que a operadora foi obrigada a custear integralmente a cirurgia plástica reparadora e a prótese indicada:
“Autora, qualificada na inicial, ajuizou ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada em face de “B” Saúde S/A, alegando, em síntese, que é titular do plano de saúde, tendo adimplido rigorosamente as mensalidades. Em 2015 foi diagnosticada com obesidade mórbida. Houve determinação médica para realização de procedimentos cirúrgicos com urgência. Houve recusa da ré, para cobertura do tratamento em curso, pois não consta da lista da ANS. Afirma que a negativa de cobertura violou não só a Resolução nº 338 da ANS como também a Resolução nº 1942/2010 do Conselho Federal de Medicina. Invoca dispositivos do Código de Defesa do Consumidor. Pleiteou a concessão de tutela antecipada para cobertura do serviço, autorizando a cirurgia a ser realizada em 26/01/2016 junto ao Hospital São Luiz, e ao final bem como o reembolso dos honorários médicos nos moldes da prévia de reembolso encaminhada em 13/01/2016. Termina por requerer a confirmação da tutela, autorizando-se a realização do procedimento. Com a inicial, vieram documentos. Forte em tais razões, JULGO PROCEDENTE o pedido formulado para o fim de confirmar a tutela antecipada concedida a fls. 39/42, devendo a requerida custear as despesas hospitalares do procedimento cirúrgico e prótese indicados que deverão ser realizados junto ao Hospital São Luiz, nosocômio pertencente à rede credenciada do plano, bem como proceda com o reembolso dos honorários médicos nos moldes da prévia de reembolso encaminhada em 13/01/2016, extinguindo o processo com resolução do mérito na forma do artigo 269 inciso I do Código de Processo Civil.” (Processo nº 1004726-35.2016.8.26.0100 – 30ª Vara Cível – Foro Central Cível – TJSP)
Tendo em vista o grande número de ações ajuizadas, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) vai decidir, sob o rito dos recursos especiais repetitivos, se os planos de saúde são obrigados a custear operações plásticas após a realização da cirurgia bariátrica.
Para a definição da controvérsia – cadastrada sob o número 1.069 na página de repetitivos do STJ –, de modo que, desde 06/10/2020 a seção determinou a suspensão nacional do processamento de todas as ações pendentes, individuais ou coletivas, que tratem do tema.
Entretanto, está fora da suspensão a concessão de tutelas provisórias de urgência (liminares), quando presentes os requisitos para o deferimento, tal como comorbidades decorrentes, abalo psicológico, etc.
Até o momento, permanece o direito de cobertura para os procedimentos cirúrgicos reparadores que se mostrem urgentes, sendo claramente abusivas as negativas apontadas pelas operadoras neste sentido.
