ATUAMOS NA DEFESA DO CONSUMIDOR EM FACE DE PLANOS DE SAÚDE A FIM DE GARANTIR A COBERTURA DO TRATAMENTO NECESSÁRIO
Nossos advogados estão habilitados a observar detalhes e imposições legais a fim de evitar que as negativas de cobertura indevidas impossibilitem o tratamento proposto pelo médico de confiança do paciente.
O AUXÍLIO DE UM ADVOGADO ESPECIALISTA É FUNDAMENTAL
Atuamos há mais de 10 anos buscando a garantia dos direitos de pacientes que utilizam o SUS ou plano de saúde, com o objetivo de proporcionar os melhores e mais ágeis resultados nas demandas que nos são confiadas.
NO DIREITO DA SAÚDE É PRECISO SER DILIGENTE
A demora na autorização para a realização de exames, cirurgias e tratamentos/procedimentos coloca em risco a integridade física e até mesmo a vida do paciente. Por isso, nossa equipe lhe atenderá rapidamente, podendo obter a liberação de uma medida liminar junto ao Poder Judiciário em até 72h em caso de urgência.
Busque auxílio jurídico especializado para que a sua demanda seja elaborada de acordo com a legislação e entendimento atualizado dos tribunais, objetivando coibir práticas abusivas das operadoras de forma célere.
DÚVIDAS FREQUENTES:
Tive uma cirurgia/tratamento/exame negado pelo meu plano de saúde, o que devo fazer?
Muitas vezes, ao solicitar a liberação de determinado tratamento, o beneficiário se depara com a negativa da operadora, sob o argumento de que este não se encontra listado no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou está fora do contrato. Devem os beneficiários se socorrer do Poder Judiciário ao verem seus direitos desrespeitados, especialmente por se tratar de negativa abusiva que pode colocar a sua saúde e vida em risco, para que, por meio de determinação judicial, seja a operadora de plano de saúde obrigada a autorizar a cirurgia/tratamento/exame indicado pelo médico.
O que é medida liminar ou tutela antecipada?
Liminar é a decisão proferida logo no início do processo, de caráter provisório, que visa resguardar direitos antes da discussão de mérito da causa. Como a finalização do processo pode levar muito tempo, ao conseguir uma decisão liminar você poderá usufruir de um direito enquanto tramita a ação judicial. Nos casos envolvendo Direito à Saúde, o deferimento de uma tutela de urgência depende da demonstração do direito do paciente, além do risco que a demora na adoção da medida pleiteada pode ensejar à sua saúde e vida.
Quanto tempo leva para ser decidido um pedido liminar ou de tutela antecipada?
Considerando-se a urgência dos casos envolvendo questões de saúde, as decisões são proferidas, em sua maioria, em até 72 horas da propositura da ação, podendo, inclusive, serem decididas no mesmo dia, dependendo de cada caso. A lei não estabelece um prazo e, na prática, cada juiz é livre para decidir sobre a liminar e o prazo, razão pela qual a atuação do advogado é fundamental para que o caso seja analisado o mais breve possível.
Qual a documentação necessária para propor uma ação contra a operadora de plano de saúde?
Além de outros documentos específicos que sejam necessários, a depender do caso, a lista básica é a seguinte:
Documentos pessoais (CPF, RG, comprovante de residência);
Carteirinha do plano de saúde;
3 (três) últimos comprovantes de pagamento do plano de saúde;
Cópia do contrato do plano (se possuir);
Relatórios e laudos médicos que indiquem a existência de doença ou a necessidade de investigação para obtenção de diagnóstico;
Pedido médico do tratamento/procedimento/medicamento/exame, com descrição de urgência (caso haja);
Negativa do plano de saúde formalizada (se possuir).
Existe algum tipo de “lista negra” que visa prejudicar os segurados que processam planos de saúde?
Sabemos que, no momento de entrar com ação em face do plano de saúde, muitos beneficiários ficam com receio de sofrer alguma espécie de retaliação por parte da operadora. Entretanto, vale frisar que não há qualquer tipo de cadastro nas operadoras de plano de saúde contendo nomes dos beneficiários que as processaram, sendo inexistente a prática de retaliação a esses consumidores. Caso incorra em qualquer prática discriminatória ou prejudicial ao beneficiário, a operadora pode sofrer penalidades, tal como condenação ao pagamento de indenização por danos morais e multa.
Ao mover uma ação contra o plano de saúde, posso ser compulsoriamente excluído do plano?
Não. A propositura de ação não enseja infração contratual passível de gerar a exclusão do beneficiário do plano. O acesso ao Poder Judiciário é um direito constitucional e não pode ser motivo de discriminação ou questionamento pela operadora de plano de saúde, nem pela empresa onde a pessoa trabalha. Caso passe a enfrentar qualquer dificuldade com a operadora, antes ou após o ajuizamento de ação, o beneficiário tem seus direitos protegidos pela legislação, podendo a operadora ser condenada ao pagamento de indenização por danos morais e multa, caso verificada abusividade em sua conduta.
E o processo, quanto tempo leva para terminar?
O processo pode ter duração de meses, ou mesmo anos, dependendo da matéria discutida, da necessidade de produção de provas e da agilidade do judiciário, mas com a concessão de liminar ou tutela antecipada no início da demanda, não há prejuízo com relação às questões de urgência. Para sermos mais objetivos, a média estimada é de 2 a 3 anos nos casos em que há recursos ao Tribunal de Justiça, podendo se prologar caso chegue ao Superior Tribunal de Justiça. Em determinadas situações, esse tempo pode diminuir consideravelmente, como nos casos de tramitação prioritária (idosos, portadores de doenças graves, criança ou adolescente, vítima de violência doméstica/familiar e pessoa com deficiência) ou na ocorrência de acordo entre as partes.
SAIBA MAIS
TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS NEGADOS
Na contratação do plano de saúde busca-se receber atendimento médico integral quando necessário, seja com relação a exames, procedimentos cirúrgicos, medicamentos, materiais (próteses, órteses, stents…), entre outros.
Ocorre que, muitas vezes, os planos de saúde, de forma ilegal e abusiva, apresentam negativa integral ou parcial ao tratamento/procedimento indicado expressamente pelo médico, repassando os custos, indevidamente, ao consumidor.
Outra grande dificuldade enfrentada pelos beneficiários decorre da morosidade (demora) dos planos de saúde em autorizar e liberar os exames, cirurgias e tratamentos/procedimentos, colocando em risco a integridade física e até mesmo a vida do paciente.
É comum que referidas negativas sejam atribuídas à ausência do tratamento/procedimento no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (“ANS”) ou registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (“ANVISA”), ou ocorram sob a alegação de que o procedimento simplesmente não foi autorizado pela junta médica da operadora, entre outros motivos.
Diante desse posicionamento crítico adotado pelas empresas de plano de saúde, o Tribunal de Justiça de São Paulo, em entendimento firmado nos termos das garantias concedidas pela Constituição Federal, editou duas súmulas que asseguram aos pacientes o tratamento integral de sua patologia quando da expressa indicação pelo médico:
Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.
Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Assim, em muitos casos, é necessária a atuação conjunta do médico com o advogado para garantir que o tratamento seja integralmente realizado e custeado pelo plano de saúde.
Em casos de urgência, é possível propor a ação com pedido de liminar, garantindo o cumprimento imediato da ordem judicial pelo plano de saúde, evitando que o paciente tenha que esperar um longo período até o fim do processo.
Também será garantida prioridade de tramitação processual aos idosos e aos portadores de doença grave, como câncer, por exemplo, conforme dispõe o Código de Processo Civil, agilizando ainda mais o deslinde processual.
Sobre isto, seguem duas decisões obtidas pelo J&G Advogados que demonstram de forma nítida que não se pode deixar valer as negativas indevidas dos planos de saúde:
“No caso vertente, a autora alega que, há aproximadamente 8 anos, “passou a ter dificuldades de locomoção, além de dificuldade e limitação em executar as atividades cotidianas” (fl. 02), mas, até o momento, não houve o diagnóstico preciso da enfermidade que lhe acomete, a despeito de ter sido submetida a diversos exames clínicos, razão pela qual o médico especialista que acompanha o caso solicitou a realização do exame genético denominado “Exoma” (sequenciamento do Exoma), para confirmação de suspeita diagnóstica, o que foi negado pela ré, sob o argumento de que tal procedimento não está incluído no Rol da ANS. Pois bem. A existência de relação jurídica entre as partes restou demonstrada (fl. 30/33), e o relatório médico de fls. 35/36 demonstra os sintomas apresentados pela autora e a indicação do exame “Exoma” para o correto diagnóstico e definição terapêutica. Nestes estritos limites de cognição sumária, sem prejuízo do julgamento que será proferido ao final, revela-se abusiva a negativa, eis que não compete “à ré, administradora do plano de saúde, questionar ou impugnar o procedimento médico solicitado pelo especialista que acompanha o paciente” (TJSP – Apelação nº 0003178-07.2012.8.26.0011.). Outrossim, infere-se o periculum in mora, eis que se não houver o diagnóstico correto e preciso da enfermidade que acomete a autora, poderá ela não receber o tratamento adequado e, por conseguinte, ter o seu estado de saúde agravado. Anoto que não há perigo de irreversibilidade da medida, porquanto eventual improcedência do pedido, ao final, não obstará a ré de cobrar, pelas vias próprias, os valores que tiver despendido. Forte nessas razões, defiro a tutela provisória postulada, para determinar à ré que, no prazo de 5 (cinco) dias, autorize e custeie o exame indicado à autora, de sequenciamento completo de exoma, nos termos do relatório médico de fls. 35, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada a 30 dias, servindo a presente decisão como ofício, ficando a cargo da autora a impressão e entrega à requerida, que deverá lançar na contrafé anotação da data e horário de recebimento e indicação de nome completo, cargo e função do recebedor.” (Processo nº 1122585-72.2016.8.26.0100 – 45ª Vara Cível – Foro Central Cível – TJSP)
“Quanto ao tema, a Súmula 102, do Tribunal de Justiça de São Paulo: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”. Em outras palavras, assiste ao requerente o direito potestativo (e subjetivo) à cobertura dos aparelhos (e a restituição dos valores) quando presente manifestação de médica especialista que assiste ao paciente, portador de “disacusia neurossensorial profunda bilateral (CID H90.3)”, expressando a necessidade de tratamento indicado a paciente, o que ocorreu nos autos. Como se vê, a negativa da seguradora é abusiva, contraria o espírito do contrato de seguro saúde e, mais do que isso, não tem respaldo contratual e legal. Pelo contrário, a justificativa da ré está alicerçada em cláusula contratual abusiva ou iníqua (art. 51, IV do Código de Defesa do Consumidor) ou que estabelece vantagem que ofende os princípios gerais do sistema jurídico a que pertence, que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, ameaçando seu objeto ou o equilíbrio contratual. Destarte, pelas razões acima expostas, impõe-se a procedência do pedido com condenação da requerida a restituição dos valores desembolsados para a aquisição do medicamento (fl. 35/36), que, alias, não foram objeto de impugnação. Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE a presente ação movida por PEDRO JOAQUIM DE ALMEIDA CLARO, menor representado por seu genitor JOAQUIM FRANCISCO DE ALMEIDA CLARO contra BRADESCO SAÚDE S/A, para condenar o réu ao pagamento da quantia de R$11.184,00, em favor do autor, atualizada monetariamente a partir da data do desembolso, e acrescida de juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês calculados a partir da citação.” (Processo nº 1094067-09.2015.8.26.0100 – 23ª Vara Cível – Foro Central Cível – TJSP)
É de extrema importância que os pacientes, em tratamento pelo SUS ou beneficiário de plano de saúde, não permitam que as negativas de cobertura indevidas impossibilitem ou dificultem o tratamento proposto, sabendo que podem buscar auxílio para resolução do problema com apoio jurídico especializado.
