ATUAMOS NA DEFESA DO PACIENTE EM FACE DO SUS E PLANOS DE SAÚDE A FIM DE GARANTIR A COBERTURA DO TRATAMENTO NECESSÁRIO
A negativa de tratamentos, procedimentos e exames para os casos de câncer (neoplasia maligna) é um dos motivos mais recorrentes para a procura do poder judiciário entre as demandas de saúde.
Nossos advogados estão habilitados a observar detalhes e imposições legais a fim de evitar que as negativas de cobertura indevidas impossibilitem o tratamento proposto pelo médico de confiança do paciente.
O AUXÍLIO DE UM ADVOGADO ESPECIALISTA É FUNDAMENTAL
Atuamos há mais de 10 anos buscando a garantia dos direitos dos beneficiários de plano de saúde portadores de neoplasia maligna, com o objetivo de proporcionar os melhores e mais ágeis resultados nas demandas que nos são confiadas.
NO DIREITO DA SAÚDE É PRECISO SER DILIGENTE
A demora na autorização para a realização de exames, cirurgias e tratamentos/procedimentos coloca em risco a integridade física e até mesmo a vida do paciente, especialmente nos casos de câncer. Por isso, nossa equipe lhe atenderá rapidamente, podendo obter a liberação junto ao Poder Judiciário em até 72h em caso de urgência.
Busque auxílio jurídico especializado para que a sua demanda seja elaborada de acordo com a legislação e entendimento atualizado dos tribunais, objetivando coibir práticas abusivas das operadoras de forma célere.
DÚVIDAS FREQUENTES:
Tive uma cirurgia, ou tratamento quimioterápico, ou exame, negado pelo meu plano de saúde, o que devo fazer?
Muitas vezes, ao solicitar a liberação de determinado tratamento, o beneficiário se depara com a negativa da operadora, sob o argumento de que este não se encontra listado no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou está fora do contrato. Devem os beneficiários se socorrer do Poder Judiciário ao verem seus direitos desrespeitados, especialmente por se tratar de negativa abusiva que pode colocar a sua saúde e vida em risco, para que, por meio de determinação judicial, seja a operadora de plano de saúde obrigada a autorizar a cirurgia/tratamento/exame indicado pelo médico.
O plano de saúde pode negar a cobertura de medicamento de alto custo ou de uso off label?
As negativas indevidas dos planos de saúde se dão, justamente, pelo alto custo e complexidade do tratamento que, diante de diversos fatores, podem variar de paciente para paciente. Os planos de saúde possuem cobertura para tratamento oncológico e, portanto, não podem se negar a fornecê-lo em sua integralidade. As negativas baseadas na ausência do procedimento no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (“ANS”), bem como de que o tratamento é de natureza experimental, são consideradas abusivas e, portanto, são coibidas pelo poder judiciário, devendo se observar, apenas, se o medicamento possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (“ANVISA”).
O que é medida liminar ou tutela antecipada?
Liminar é a decisão proferida logo no início do processo, de caráter provisório, que visa resguardar direitos antes da discussão de mérito da causa. Como a finalização do processo pode levar muito tempo, ao conseguir uma decisão liminar você poderá usufruir de um direito enquanto tramita a ação judicial. Nos casos envolvendo Direito à Saúde, o deferimento de uma tutela de urgência depende da demonstração do direito do paciente, além do risco que a demora na adoção da medida pleiteada pode ensejar à sua saúde e vida.
Quanto tempo leva para ser decidido um pedido liminar ou de tutela antecipada?
Considerando-se a urgência dos casos envolvendo questões de saúde, as decisões são proferidas, em sua maioria, em até 72 horas da propositura da ação, podendo, inclusive, serem decididas no mesmo dia, dependendo de cada caso. A lei não estabelece um prazo e, na prática, cada juiz é livre para decidir sobre a liminar e o prazo, razão pela qual a atuação do advogado é fundamental para que o caso seja analisado o mais breve possível.
Qual a documentação necessária para propor uma ação contra a operadora de plano de saúde?
Além de outros documentos específicos que sejam necessários, a depender do caso, a lista básica é a seguinte:
Documentos pessoais (CPF, RG, comprovante de residência);
Carteirinha do plano de saúde;
3 (três) últimos comprovantes de pagamento do plano de saúde;
Cópia do contrato do plano (se possuir);
Relatórios e laudos médicos que indiquem a existência de doença ou a necessidade de investigação para obtenção de diagnóstico;
Pedido médico do tratamento/procedimento/medicamento/exame;
Negativa do plano de saúde formalizada (se possuir).
Existe algum tipo de “lista negra” que visa prejudicar os segurados que processam planos de saúde?
Sabemos que, no momento de entrar com ação em face do plano de saúde, muitos beneficiários ficam com receio de sofrer alguma espécie de retaliação por parte da operadora. Entretanto, vale frisar que não há qualquer tipo de cadastro nas operadoras de plano de saúde contendo nomes dos beneficiários que as processaram, sendo inexistente a prática de retaliação a esses consumidores. Ademais, caso incorra em qualquer prática discriminatória ou prejudicial ao beneficiário, a operadora pode sofrer penalidades, tal como condenação ao pagamento de indenização por danos morais e multa.
E o processo, quanto tempo leva para terminar?
O processo pode ter duração de meses, ou mesmo anos, dependendo da matéria discutida, da necessidade de produção de provas e da agilidade do judiciário, mas com a concessão de liminar ou tutela antecipada no início da demanda, não há prejuízo com relação às questões de urgência. Para sermos mais objetivos, a média estimada é de 2 a 3 anos nos casos em que há recursos ao Tribunal de Justiça, podendo se prologar caso chegue ao Superior Tribunal de Justiça. Entretanto, nos casos de pacientes diagnosticados com câncer, esse tempo pode diminuir consideravelmente, em vista da garantia da tramitação prioritária do processo.
SAIBA MAIS
Um dos motivos mais recorrentes para a procura dos serviços do Jubran & Galluzzi Advogados é a negativa de tratamentos, procedimentos e exames para os casos de câncer (neoplasia maligna).
As negativas indevidas dos planos de saúde se dão, justamente, pelo alto custo e complexidade do tratamento que, diante de diversos fatores, podem variar de paciente para paciente.
Os planos de saúde possuem cobertura para tratamento oncológico e, portanto, não podem se negar a fornecê-lo em sua integralidade. O tratamento deve seguir exatamente nos moldes indicados pelo médico do paciente, a quem compete, exclusivamente, a responsabilidade acerca dos procedimentos a serem adotados para manutenção da qualidade de vida do mesmo, não cabendo, em nenhuma hipótese, à operadora de plano de saúde decidir qual procedimento pode ou não ser adotado.
As negativas baseadas na ausência do procedimento no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (“ANS”), bem como de que o tratamento é de natureza experimental, são consideradas abusivas e, portanto, são coibidas pelo poder judiciário. Da mesma forma, é ilegal a negativa de medicamentos oncológicos sob a argumentação de que o mesmo não possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (“ANVISA”).
Outra hipótese recorrente de negativa de concessão de tratamento pelas operadoras é a realização de quimioterapia oral, o que também pode ser devidamente corrigido na justiça.
A incidência das condutas abusivas praticadas pelos planos de saúde é tão grande que o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo já editou três súmulas que se aplicam ao tema:
Súmula 95: Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.
Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.
Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
A título de exemplo, apresenta-se um caso de sucesso do J&G Advogados, em que a operadora foi obrigada a custear integralmente o tratamento quimioterápico indicado:
“Vistos. Defiro à autora os benefícios da Justiça Gratuita. Diante da solicitação médica de fls. 32 e do art. 12, inciso I, alínea c, da Lei Federal n. 9.656/98, do qual consta ser exigência mínima a cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, entendo haver verossimilhança nas alegações da autora e risco de dano irreparável ou de difícil reparação. Assim, DEFIRO a pretendida antecipação da tutela e determino que a ré forneça, em cinco dias, o medicamento JAKAVI, nas dosagens recomendadas pelo médico da autora, sob pena de bloqueio do valor necessário para a aquisição do medicamento. Intime-se a ré COM URGÊNCIA por mandado para cumprimento.” (Processo nº 1075281-77.2016.8.26.0100 – 20ª Vara Cível – Foro Central Cível – TJSP)
Importante mencionar que em março de 2022 fora sancionada a Lei 14.307/2022, que prioriza o tratamento oral contra câncer na cobertura dos planos de saúde, tornando obrigatória sua cobertura caso as medicações já tenham sido aprovadas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) terá 120 dias, prorrogáveis por mais 60, para incluir a terapêutica no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, devendo priorizar processos referentes a medicamentos orais contra o câncer.
Desta forma, fica evidente que as negativas praticadas pelos planos de saúde para realização de exames, procedimentos e tratamentos em geral são indevidas e podem ser reparadas pelo judiciário de acordo com a urgência que o caso demanda.
