ATUAMOS NA DEFESA DO CONSUMIDOR EM FACE DE PLANOS DE SAÚDE A FIM DE GARANTIR SEUS DIREITOS
Nossos advogados estão habilitados a observar detalhes e imposições legais a fim de evitar que reajustes abusivos sejam aplicados ao contrato de plano de saúde.
SUA MENSALIDADE AUMENTOU DEMAIS?
Essa tem sido uma das reclamações mais recorrentes nos últimos anos. O contrato de plano de saúde pode ser reajustado em razão de mudança de faixa etária ou, anualmente, por sinistralidade e/ou inflação, mas deve haver comprovação e justificativa para o percentual aumentado, o que, na maioria das vezes, não ocorre, conduzindo o beneficiário a pleitear judicialmente pela redução do prêmio.
E SE OS REAUSTES FOREM ABUSIVOS?
Reconhecida a abusividade nos reajustes aplicados, a operadora deverá providenciar a redução do valor das mensalidades e restituir as quantias pagas a maior nos últimos 3 anos.
O AUXÍLIO DE UM ADVOGADO ESPECIALISTA É FUNDAMENTAL
Atuamos há mais de 10 anos buscando a garantia dos direitos de pacientes que utilizam plano de saúde, com o objetivo de proporcionar os melhores e mais ágeis resultados nas demandas que nos são confiadas.
Busque auxílio jurídico especializado para que a sua demanda seja elaborada de acordo com a legislação e entendimento atualizado dos tribunais, objetivando coibir práticas abusivas das operadoras de forma célere.
DÚVIDAS FREQUENTES
Quais os tipos de reajuste podem ser aplicados ao contrato?
O cálculo e as modalidades de reajuste dos prêmios se dão de forma diferente para cada tipo de plano:
Plano Individual:
- Reajustes anuais: devem ser realizados levando-se em consideração a inflação médica, em índice expressamente autorizado pela ANS;
- Reajuste por alteração de faixa etária.
Plano Empresarial / Coletivo por Adesão:
- Reajuste anual: permite a aplicação de reajuste com base na inflação médica, contudo não há a obrigatoriedade de limitar o percentual ao índice imposto pela ANS;
- Reajuste por sinistralidade: tem sua base de cálculo feita de acordo com a utilização do plano pelo grupo segurado;
- Reajuste por alteração de faixa etária.
Quando a operadora de saúde pode fazer o reajuste de mensalidade?
O reajuste de mensalidade anual só pode ocorrer na data de aniversário da celebração do contrato. Já o reajuste por mudança de faixa etária pode ser aplicado no mês de aniversário do beneficiário.
A porcentagem de aumento da mensalidade é a mesma para todos os tipos de plano de saúde?
Não. As regras para aplicação do reajuste variam de acordo com:
Data de contratação do plano (as regras são diferentes para contratos celebrados antes e depois da Lei dos Planos de Saúde);
Tipo de cobertura (médico-hospitalar ou exclusivamente odontológica);
Tipo de contrato (individual, familiar ou coletivos empresarial/por adesão);
Contagem de beneficiários caso o plano seja coletivo (menos de 30 segurados ou mais de 30 segurados).
Meu plano de saúde é individual/familiar, como saber se o reajuste aplicado é abusivo?
Quanto aos reajustes anuais, a ANS determina e divulga o índice máximo para o aumento de mensalidades para planos de saúde familiares e individuais. Quanto ao reajuste por alteração de faixas etárias, este deve estar expresso em contrato, respeitar o cálculo da Resolução Normativa nº 63/2003 da ANS e não pode discriminar o idoso. Assim, um advogado especialista pode verificar se tais regras estão sendo seguidas ou não, verificando a possibilidade de discussão judicial da questão.
Meu plano de saúde é empresarial/coletivo por adesão, como saber se o reajuste aplicado é abusivo?
Quanto aos reajustes anuais (inflação e sinistralidade), a própria operadora é responsável por definir esse percentual, não sendo vinculado ao índice autorizado pela ANS. Entretanto, deve ser sempre devidamente justificado, o que não ocorre em muitos casos. Quanto ao reajuste por alteração de faixas etárias, este deve estar expresso em contrato, respeitar o cálculo da Resolução Normativa nº 63/2003 da ANS e não pode discriminar o idoso. Assim, um advogado especialista pode verificar se tais regras estão sendo seguidas ou não, verificando a possibilidade de discussão judicial da questão.
Qual a documentação necessária para propor uma ação contra a operadora de plano de saúde?
Além de outros documentos específicos que sejam necessários, a depender do caso, a lista básica é a seguinte:
Documentos pessoais (CPF, RG, comprovante de residência);
Carteirinha do plano de saúde;
Comprovantes de pagamento do plano de saúde (últimos 05 anos, normalmente);
Cópia do contrato do plano (se possuir);
Carta de informe do reajuste (se possuir)
Existe algum tipo de “lista negra” que visa prejudicar os segurados que processam planos de saúde?
Sabemos que, no momento de entrar com ação em face do plano de saúde, muitos beneficiários ficam com receio de sofrer alguma espécie de retaliação por parte da operadora. Entretanto, vale frisar que não há qualquer tipo de cadastro nas operadoras de plano de saúde contendo nomes dos beneficiários que as processaram, sendo inexistente a prática de retaliação a esses consumidores. Caso incorra em qualquer prática discriminatória ou prejudicial ao beneficiário, a operadora pode sofrer penalidades, tal como condenação ao pagamento de indenização por danos morais e multa.
Ao mover uma ação contra o plano de saúde, posso ser compulsoriamente excluído do plano?
Não. A propositura de ação não enseja infração contratual passível de gerar a exclusão do beneficiário do plano. O acesso ao Poder Judiciário é um direito constitucional e não pode ser motivo de discriminação ou questionamento pela operadora de plano de saúde, nem pela empresa onde a pessoa trabalha. Caso passe a enfrentar qualquer dificuldade com a operadora, antes ou após o ajuizamento de ação, o beneficiário tem seus direitos protegidos pela legislação, podendo a operadora ser condenada ao pagamento de indenização por danos morais e multa, caso verificada abusividade em sua conduta.
E o processo, quanto tempo leva para terminar?
O processo pode ter duração de meses, ou mesmo anos, dependendo da matéria discutida, da necessidade de produção de provas e da agilidade do judiciário, mas com a concessão de liminar ou tutela antecipada no início da demanda, não há prejuízo com relação às questões de urgência. Para sermos mais objetivos, a média estimada é de 2 a 3 anos nos casos em que há recursos ao Tribunal de Justiça, podendo se prologar caso chegue ao Superior Tribunal de Justiça. Em determinadas situações, esse tempo pode diminuir consideravelmente, como nos casos de tramitação prioritária (idosos, portadores de doenças graves, criança ou adolescente, vítima de violência doméstica/familiar e pessoa com deficiência) ou na ocorrência de acordo entre as partes.
SAIBA MAIS
REAJUSTES DAS MENSALIDADES
A legislação atual prevê e delimita a aplicação de reajuste dos prêmios pelas operadoras de planos de saúde, que devem ser realizados respeitando alguns requisitos que são, via de regra, fiscalizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (“ANS”).
Os aumentos praticados nas cobranças realizadas pelas operadoras podem ocorrer em razão da alteração de faixa etária do beneficiário, sinistralidade do grupo e inflação médica.
O cálculo e as modalidades de reajuste dos prêmios se dá de forma diferente para cada tipo de plano:
Plano Individual
- Reajustes anuais: devem ser realizados levando-se em consideração a inflação médica, em índice autorizado pela ANS;
- Reajuste por alteração de faixas etárias.
Plano Empresarial / Coletivo por Adesão
- Reajustes anuais: permite a aplicação de reajustes com base na inflação médica, contudo não há a obrigatoriedade de limitar o percentual ao índice imposto pela ANS;
- Reajuste por sinistralidade: tem sua base de cálculos feita de acordo com a utilização do plano pelo grupo segurado;
- Reajuste por alteração de faixas etárias.
No que se refere aos reajustes anuais praticados para planos empresarias e coletivos por adesão, destacamos que praticamente inexiste fiscalização por parte da ANS, o que permite às operadoras majorarem os prêmios em percentuais extremamente elevados, inviabilizando a manutenção do plano para muitos beneficiários.
Necessário apontar que, nos casos de reajuste anual por sinistralidade, o aumento não pode se dar de forma indiscriminada e desarrazoada. Deve a operadora comprovar a efetiva necessidade da majoração aplicada, sob pena de a mesma ser configurada como abusiva.
Nesta esteira, em muitos casos as operadoras deixam de comprovar os motivos que ensejaram os aumentos, o que afronta diretamente tanto a Lei 9.656/98 quanto o Código de Defesa do Consumidor.
Em face desta conduta, é cabível a propositura de demandas judiciais com vistas em adequar o percentual de reajuste aplicado.
Acerca do tema, o J&G Advogados já conseguiu inúmeras decisões favoráveis, assegurando aos beneficiários a redução do percentual de reajuste:
“Em face do exposto, julgo procedente a demanda para limitar o reajuste da mensalidade do contrato firmado entre as partes ao percentual autorizado pela ANS para os planos individuais a partir do ano de 2016 e condenar as rés a restituir à autora os respectivos valores cobrados a maior, com correção monetária aplicada desde a data de cada desembolso, juros de mora de 1% ao mês a contar da citação e mediante capitalização simples ou linear e observada a prescrição trienal. Em razão da sucumbência mínima do autor e por força do disposto nos artigos 82, § 2º, 84 e 85, todos do Código de Processo Civil.” (Processo nº 1075045-57.2018.8.26.0100 – 43ª Vara Cível – Foro Central Cível – TJSP)
“Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE os pedidos, nos termos do art. 487, I do CPC para condenar o réu a:(i) substituir os índices de reajuste por sinistralidade pelos índices da ANS nos anos de 2016, 2017,2018;(ii) restituir ao autor os valores pagos a mais nos últimos 3 anos contados da propositura para trás, bem como a restituir os valores que foram pagos a mais durante a tramitação da ação. Incidirá correção monetária pela tabela prática do TJSP desde os respectivos desembolsos, bem como juros de mora de 1% ao mês desde a citação. Diante da sucumbência do réu, arcará com as custas e despesas processuais, bem como com honorários advocatícios que fixo em 10% do valor da condenação.” (Processo nº 1022660-98.2019.8.26.0100 – 40ª Vara Cível – Foro Central Cível – TJSP)
Com relação aos reajustes em razão da alteração das faixas etárias para pessoas com menos de 60 anos (geralmente ocorrem aos 56 ou 59 anos), é necessário esclarecer que, apesar de previstos na legislação vigente, sua aplicabilidade deve ser limitada de acordo com a Resolução Normativa nº 63/2003 da ANS.
Ditos reajustes também não podem ser aplicados de forma desarrazoada ou sem comprovação atuarial, conforme recente entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), ao julgar os Temas 952 e 1016, que fixou as seguintes teses:
O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.
É importante esclarecer que reajustes realizados em razão da alteração por faixa etária após os 60 (sessenta) anos são ilegais, desde que o beneficiário possua o plano há ao menos 10 (dez) anos, na medida em que Lei 9.656/98 confere esta proteção aos beneficiários que cumpram estes dois requisitos.
Este é o entendimento do Tribunal de Justiça de São Paulo, conforme decisão a seguir, em processo movido por nossa banca:
“Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos de XXXXXXXXXXXX contra XXXXXXXXXX para, confirmando a tutela de urgência deferida às fls. 63/64, anular os reajustes indicados na inicial efetuados após os 60 anos da parte autora e posteriores a 14 de novembro de 2007, autorizando-se, a partir de então, apenas os reajustes a título de correção, devidamente autorizados pela ANS (Agência Nacional de Saúde). Sem prejuízo, também condena-se a requerida na repetição, em favor da parte requerente, dos valores indevidamente pagos desde novembro de 2014, devidamente corrigidos monetariamente desde a data dos respectivos desembolsos, com juros legais mensais de mora a contar da citação, tudo a ser apurado em sede de liquidação de sentença.Consequentemente, JULGO EXTINTO o processo, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. (Processo nº 1111808-91.2017.8.26.0100 – 32ª Vara Cível – Foro Central Cível – TJSP)
Desta forma, em razão da cristalina abusividade dos reajustes em percentuais estratosféricos, os Tribunais de todo o país tem, na maioria dos casos, decidido a favor dos consumidores, evitando assim, prejuízos irrecuperáveis àqueles que por anos adimpliram assiduamente o pagamento de seus prêmios.
