ATUAMOS NA DEFESA DO PACIENTE EM FACE DO SUS E PLANOS DE SAÚDE A FIM DE GARANTIR A COBERTURA DO TRATAMENTO NECESSÁRIO
Nossos advogados estão habilitados a observar detalhes e imposições legais a fim de evitar que as negativas de cobertura indevidas impossibilitem o tratamento proposto.
O AUXÍLIO DE UM ADVOGADO ESPECIALISTA É FUNDAMENTAL
Atuamos há mais de 10 anos buscando a garantia dos direitos de pacientes que utilizam o SUS ou plano de saúde, com o objetivo de proporcionar os melhores e mais ágeis resultados nas demandas que nos são confiadas.
NO DIREITO DA SAÚDE É PRECISO SER DILIGENTE
A demora no fornecimento de um medicamento de alto custo coloca em risco a integridade física e, até mesmo, a vida do paciente. Por isso, nossa equipe lhe atenderá rapidamente, podendo obter a liberação de uma medida liminar, se for o caso, em até 72h.
Busque auxílio jurídico especializado para que a sua demanda seja elaborada de acordo com a legislação e o entendimento atualizado dos tribunais, objetivando a liberação do tratamento indicado pelo seu médico de forma célere.
DÚVIDAS FREQUENTES
Tive uma cirurgia, ou tratamento quimioterápico, ou exame, negado pelo meu plano de saúde, o que devo fazer?
Muitas vezes, o Estado, através do Sistema Único de Saúde (“SUS”), assim como os planos de saúde, de forma ilegal e abusiva, apresentam negativa integral ou parcial ao tratamento medicamentoso indicado expressamente pelo médico. Em sua maioria, as operadoras alegam que o medicamento não está listado no Rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (“ANS”) ou que possui natureza experimental. Quanto ao Estado, os problemas são normalmente relacionados à falta de medicação. Devem os beneficiários se socorrer do Poder Judiciário ao verem seus direitos desrespeitados, especialmente por se tratar de negativa abusiva que pode colocar a sua saúde e vida em risco, para que, por meio de determinação judicial, seja a o Estado o plano de saúde obrigado a fornecer a medicação indicada pelo médico.
O plano de saúde pode negar a cobertura de medicamento de alto custo ou de uso off label?
As negativas indevidas dos planos de saúde se dão, justamente, pelo alto custo e complexidade do tratamento que, diante de diversos fatores, podem variar de paciente para paciente. Os planos de saúde possuem cobertura para tratamento oncológico e, portanto, não podem se negar a fornecê-lo em sua integralidade. As negativas baseadas na ausência do procedimento no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (“ANS”), bem como de que o tratamento é de natureza experimental, são consideradas abusivas e, portanto, são coibidas pelo poder judiciário, devendo se observar, apenas, se o medicamento possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (“ANVISA”).
Meu médico prescreveu um medicamento que não está na lista do SUS, e agora?
O ajuizamento de ação para concessão dos medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS exige a presença cumulativa dos seguintes requisitos: i) comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS; ii) incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito; iii) existência de registro do medicamento na ANVISA, observados os usos autorizados pela agência.
O que é medida liminar ou tutela antecipada?
Liminar é a decisão proferida logo no início do processo, de caráter provisório, que visa resguardar direitos antes da discussão de mérito da causa. Como a finalização do processo pode levar muito tempo, ao conseguir uma decisão liminar você poderá usufruir de um direito enquanto tramita a ação judicial. Nos casos envolvendo Direito à Saúde, o deferimento de uma tutela de urgência depende da demonstração do direito do paciente, além do risco que a demora na adoção da medida pleiteada pode ensejar à sua saúde e vida.
Quanto tempo leva para ser decidido um pedido liminar ou de tutela antecipada?
Considerando-se a urgência dos casos envolvendo questões de saúde, as decisões são proferidas, em sua maioria, em até 72 horas da propositura da ação, podendo, inclusive, serem decididas no mesmo dia, dependendo de cada caso. A lei não estabelece um prazo e, na prática, cada juiz é livre para decidir sobre a liminar e o prazo, razão pela qual a atuação do advogado é fundamental para que o caso seja analisado o mais breve possível.
Qual a documentação necessária para propor uma ação para liberação de medicamento?
Além de outros documentos específicos que sejam necessários, a depender do caso, a lista básica é a seguinte:
Documentos pessoais (CPF, RG, comprovante de residência);
Carteirinha do plano de saúde/SUS;
Relatórios e laudos médicos que indiquem a existência de doença;
Pedido médico do medicamento, expressando por qual motivo ele foi indicado;
Negativa do plano de saúde/SUS (se possuir).
E o processo, quanto tempo leva para terminar?
O processo pode ter duração de meses, ou mesmo anos, dependendo da matéria discutida, da necessidade de produção de provas e da agilidade do judiciário, mas com a concessão de liminar ou tutela antecipada no início da demanda, não há prejuízo com relação às questões de urgência. Para sermos mais objetivos, a média estimada é de 2 a 3 anos nos casos em que há recursos ao Tribunal de Justiça, podendo se prologar caso chegue ao Superior Tribunal de Justiça. Em determinadas situações, esse tempo pode diminuir consideravelmente, como nos casos de tramitação prioritária (idosos, portadores de doenças graves, criança ou adolescente, vítima de violência doméstica/familiar e pessoa com deficiência) ou na ocorrência de acordo entre as partes.
SAIBA MAIS
MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO
Ao contratar um plano de saúde, busca-se a segurança de que haverá cobertura de atendimento médico integral quando for preciso, inclusive no tocante aos medicamentos.
Ocorre que, muitas vezes, o Estado, através do Sistema Único de Saúde (“SUS”), assim como os planos de saúde, de forma ilegal e abusiva, apresentam negativa integral ou parcial ao tratamento medicamentoso indicado expressamente pelo médico, repassando os custos, indevidamente, ao consumidor.
As referidas negativas pelos planos de saúde são habitualmente atribuídas à ausência do medicamento/tratamento no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (“ANS”), alegação de que o procedimento simplesmente não foi autorizado pela junta médica da operadora, ou mesmo que o tratamento é de natureza experimental.
Por outro lado, as negativas do Estado são normalmente relacionadas à indisponibilidade dos remédios.
Diante do posicionamento crítico adotado pelas empresas de plano de saúde, o Tribunal de Justiça de São Paulo, em entendimento firmado nos termos das garantias concedidas pela Constituição Federal, editou duas súmulas que asseguram aos pacientes o tratamento integral de sua patologia quando da expressa indicação pelo médico:
Súmula 95: Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.
Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Conforme o texto da Súmula 95, a cobertura deve se dar aos medicamentos quimioterápicos, sejam de aplicação ambulatorial ou de uso oral, sendo indevida qualquer negativa nesse sentido.
Já a Súmula 102 deixa explícito que o tratamento a ser realizado pelo paciente deve ser aquele expressamente indicado pelo seu médico, não cabendo, portanto, à operadora de plano de saúde decidir ou opinar qual tratamento deve ser realizado.
A Justiça tem reiterado a posição de que, havendo registro sanitário no Brasil pela Anvisa, os planos de saúde são obrigados a fornecer medicamento de alto custo.
Em muitos casos é necessária a atuação conjunta do médico com o advogado para garantir que o tratamento seja integralmente realizado e custeado pelo plano de saúde.
Em casos de urgência, é possível propor a ação com pedido de liminar, garantindo o cumprimento imediato da ordem judicial pelo plano de saúde, evitando que o paciente tenha que esperar um longo período até o fim do processo.
Também será garantida prioridade de tramitação processual aos idosos e aos portadores de doença grave, como câncer por exemplo, conforme dispõe o Código de Processo Civil, agilizando ainda mais o deslinde processual.
Para ilustrar, seguem dois dos inúmeros casos de sucesso sobre este tema patrocinados pelo J&G Advogados, sendo o primeiro proposto em face de um plano de saúde e o segundo em face do Estado:
“A autora comprovou a necessidade do medicamento Mabthera (Rituximabe) para realização de seu tratamento (fls. 23/24).A ré alega que o referido tratamento não é passível de cobertura, porque o medicamento seria, no caso em questão, para uso “off label”, isto é, para tratamento de doença diversa daquela prevista na bula. Desta forma, argumenta a ré que o uso “off label” conferiria ao tratamento um caráter experimental e que há cláusula contratual excluindo a cobertura nessa hipótese. Ocorre que é abusiva a negativa de cobertura. Ressalte-se que o medicamento em questão possui registro na ANVISA (registro válido até o mês de junho de 2023, conforme informação fornecida no sítio eletrônico da ANVISA). Diante do exposto, e do mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTE O PEDIDO, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para condenar a ré a autorizar e custear integralmente o tratamento com o medicamento Rituximabe, 1000 mg, com repetição da mesma dose após 2 (duas)semanas, inclusive a sua aquisição, ao qual a autora XXX necessita se submeter, tudo conforme as prescrições médicas, até alta médica, sob pena de pagamento de multa diária no valor já fixado. Torno definitiva a tutela de urgência concedida.” (Processo nº 1003820-06.2020.8.26.0100 – 37ª Vara Cível – Foro Central Cível – TJSP)
“Ora, o autor enfrenta a doença linfoma de hodgkin desde 2009. Houve reincidência no ano de 2011, outra vez obteve a remissão da doença, mas agora, em 2015, mais uma recidiva. Esta particularidade não é enfrentada pela ré. Não se trata de negar a existência de outros medicamentos, mas sim que há, pela segunda vez, o retorno da doença, e a prescrição “absoluta” do medicamento foi feito pela Santa Casa (fls. 27-28), organização social que representa a saúde pública do Estado de São Paulo. Neste contexto, a necessidade do medicamento à sobrevivência do autor, e a prova de sua pertinência, sobretudo ao ser prescrito por médico vinculado à Santa Casa, torna incontestável o reconhecimento do seu direito. Apenas um reparo: para assegurar a impessoalidade na compra de medicamentos, deverá a ré fornecer o medicamento solicitado ou outro com o mesmo princípio ativo. Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido para determinar à ré que forneça o medicamento brentuximabe vedotina ou seu similar com o mesmo princípio ativo, sem vinculação a qualquer marca, enquanto houver necessidade de tratamento”. (Processo nº 1004161-18.2016.8.26.0053 – 3ª Vara de Fazenda Pública – Foro Central – Fazenda Pública/Acidentes – TJSP)
Dessa forma, é de extrema importância que os pacientes, em tratamento pelo SUS ou beneficiário de plano de saúde, não permitam que as negativas de fornecimento de medicamentos impossibilitem ou dificultem o tratamento proposto, sabendo que podem buscar auxílio para resolução do problema com apoio jurídico especializado.
