ATUAMOS NA DEFESA DO CONSUMIDOR EM FACE DE PLANOS DE SAÚDE A FIM DE GARANTIR SEUS DIREITOS
Nossos advogados estão habilitados a observar detalhes e imposições legais a fim de assegurar o ressarcimento das despesas de forma justa.
VOCÊ PODE TER DIREITO AO REEMBOLSO INTEGRAL
Em casos de urgência, ou quando não há prestador na rede credenciada do plano de saúde, o reembolso das despesas pagas no particular deve ser integral.
O REEMBOLSO EM VALOR INFERIOR PODE SER DISCUTIDO
Quando o contrato não é claro quanto aos valores de reembolso de honorários médicos e despesas hospitalares, a cláusula é considerada ilegal e abusiva, por violar determinação do Código de Defesa do Consumidor (CDC), podendo ensejar o reembolso integral ao beneficiário.
O AUXÍLIO DE UM ADVOGADO ESPECIALISTA É FUNDAMENTAL
Atuamos há mais de 10 anos buscando a garantia dos direitos de pacientes que utilizam plano de saúde, com o objetivo de proporcionar os melhores e mais ágeis resultados nas demandas que nos são confiadas.
Busque auxílio jurídico especializado para que a sua demanda seja elaborada de acordo com a legislação e entendimento atualizado dos tribunais, objetivando um reembolso justo e adequado.
DÚVIDAS FREQUENTES:
O que é o reembolso de horários médicos e despesas hospitalares?
Existem planos de saúde que permitem que o beneficiário realize o procedimento fora da rede credenciada. Nesse caso, o plano de saúde reembolsa parte do valor pago, nos limites estabelecidos no contrato. Isso significa que estará especificado no contrato quanto será reembolsado caso o procedimento seja realizado de forma particular.
Não consigo entender o cálculo de reembolso do contrato, o que fazer?
Quando há cláusula que trata do reembolso de despesas, normalmente há uma tabela que delimita os valores a serem restituídos caso o beneficiário opte por realizar o procedimento fora da rede credenciada. Referida tabela, assim como os cálculos que ela demonstra, devem ser claros e objetivos na formação do valor que será reembolsado ao consumidor, sob pena de descumprir o que dispõe o Código de Defesa do Consumidor (CDC), que, em algumas hipóteses, considera a nulidade da cláusula, determinando a justiça que o plano faça o reembolso de forma integral.
Quando consigo o reembolso integral das despesas que arquei no particular?
Quando o reembolso for negado pela operadora, ou for muito abaixo do esperado, em algumas ocasiões é possível buscar a devolução integral ou majorar o valor recebido. Por exemplo, quando o contrato possui cláusula de reembolso incompreensível, quando o plano de saúde não possui em sua rede credenciada a especialidade médica que o paciente necessita ou quando o procedimento já deveria ter sido liberado sem que fosse repassado qualquer custo ao beneficiário (negativa de cobertura indevida).
Meu contrato não possui previsão de reembolso, tenho direito a alguma restituição?
Se o contrato não possuir cláusula a respeito de reembolso, a operadora deverá garantir todas as coberturas necessárias ao consumidor dentro de sua rede credenciada, sob pena de custeio integral da contratação particular.
Qual a documentação necessária para propor uma ação contra a operadora de plano de saúde objetivando o reembolso de despesas?
Além de outros documentos específicos que sejam necessários, a depender do caso, a lista básica é a seguinte:
Documentos pessoais (CPF, RG, comprovante de residência);
Carteirinha do plano de saúde;
3 (três) últimos comprovantes de pagamento do plano de saúde;
Cópia do contrato do plano (se possuir);
Relatórios e laudos médicos que indiquem a existência de doença/tratamento;
Pedido médico do procedimento cirúrgico, com descrição de urgência (caso haja);
Negativa apresentada pelo plano de saúde (se possuir);
Recibos ou Notas Fiscais com os valores despendidos no procedimento/tratamento.
Existe algum tipo de “lista negra” que visa prejudicar os segurados que processam planos de saúde?
Sabemos que, no momento de entrar com ação em face do plano de saúde, muitos beneficiários ficam com receio de sofrer alguma espécie de retaliação por parte da operadora. Entretanto, vale frisar que não há qualquer tipo de cadastro nas operadoras de plano de saúde contendo nomes dos beneficiários que as processaram, sendo inexistente a prática de retaliação a esses consumidores. Ademais, caso incorra em qualquer prática discriminatória ou prejudicial ao beneficiário, a operadora pode sofrer penalidades, tal como condenação ao pagamento de indenização por danos morais e multa.
E o processo, quanto tempo leva para terminar?
O processo pode ter duração de meses, ou mesmo anos, dependendo da matéria discutida, da necessidade de produção de provas e da agilidade do judiciário, mas com a concessão de liminar ou tutela antecipada no início da demanda, não há prejuízo com relação às questões de urgência. Para sermos mais objetivos, a média estimada é de 2 a 3 anos nos casos em que há recursos ao Tribunal de Justiça, podendo se prologar caso chegue ao Superior Tribunal de Justiça. Entretanto, nos casos de pacientes diagnosticados com câncer, esse tempo pode diminuir consideravelmente, em vista da garantia da tramitação prioritária do processo.
Na maioria dos contratos firmados com as operadoras de plano de saúde, é possível observar a cláusula que delimita o reembolso para honorários médicos e despesas hospitalares, porém, é preciso ficar atento para que não haja qualquer supressão de direitos ou conduta abusiva quando da solicitação do reembolso.
Nesse contexto, quando há cláusula que trata do reembolso de despesas, normalmente há uma tabela que delimita os valores a serem restituídos caso o beneficiário opte por realizar o procedimento fora da rede credenciada. Referida tabela, assim como os cálculos que ela demonstra, devem ser claros e objetivos na formação do valor que será reembolsado ao consumidor, sob pena de descumprir o que dispõe o Código de Defesa do Consumidor, que em algumas hipóteses considera a nulidade da cláusula, determinando a justiça, nessas hipóteses, que o plano faça o reembolso de forma integral.
Outra hipótese em que deve haver o reembolso integral do procedimento realizado é quando o plano de saúde não possui em sua rede credenciada a especialidade médica que o paciente necessita, oportunidade em que o beneficiário não teria outra opção a não ser o tratamento contratado de forma particular.
Por fim, se o contrato não possuir cláusula a respeito de reembolso, a operadora deverá garantir todas as coberturas necessárias ao consumidor dentro de sua rede credenciada, sob pena de custeio integral da contratação particular.
Como exemplo, segue trecho de sentença obtida em ação proposta por nosso escritório:
“Uma vez caracterizada a insuficiência das informações prestadas à autora, enquanto consumidora, resta configurada a responsabilidade da ré, nos termos do art. 14 do mesmo dispositivo legal, para responder pelos danos materiais suportados pela autora. Com efeito, considerando que presumidamente verdadeiros os fatos narrados na exordial, reconhece-se que despendeu a autora o valor de R$30.000,00 para a realização do procedimento cirúrgico, tendo ocorrido o reembolso parcial do valor R$13.367,32. Assim, suportou a autora dano material, por não ter procedido a requerida ao reembolso do valor total pago, no valor de R$16.632,68. Por fim, decido. Ante o exposto, julgo procedentes os pedidos iniciais para condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos materiais, no valor de R$16.632,68, atualizado pela Tabela Prática do Tribunal de Justiça desde o desembolso, acrescidos de juros moratórios de 1%(um por cento) ao mês desde a citação” (Processo n° 1079463-09.2016.8.26.0100 – 21ª Vara Cível – Foro Central Cível – TJSP)
Outra justificativa frequente das operadoras para a negativa de reembolso de despesas hospitalares (como por exemplo, próteses) é a exclusão contratual, sob o fundamento de o contrato ser anterior à Lei 9.656/98 (não adaptado).
Neste ponto, mister destacar que o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJSP) editou a súmula 100, que é clara ao estabelecer que:
Súmula 100: O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais.
Deste modo, ainda que se alegue ausência de previsão no contrato celebrado para os procedimentos indicados pelo médico assistente, não pode a operadora de saúde decidir qual será o tratamento que deve ser realizado àqueles que aderem a sua prestação de serviço, surgindo, assim, o dever de reembolso/custeio integral dos valores eventualmente despendidos.
Assim, é preciso estar atento às disposições contratuais do plano de saúde para que não haja prejuízo financeiro quando da realização de procedimento fora da rede credenciada, observando cuidadosamente:
Se a realização do reembolso foi feita exatamente nos moldes contratuais;
Se há impossibilidade ou grande dificuldade de realizar o cálculo descrito pelo plano para se chegar ao valor de reembolso (o que pode ensejar nulidade da cláusula e determinar o pagamento integral);
Se há a especialidade médica que se necessita na rede credenciada do plano (caso não haja, a operadora será obrigada a custear o tratamento fora da rede credenciada).
